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■初年度登録年月日

■型式指定番号

■類別区分番号

■型式

■車体番号

■カラー番号

◆キズがついた状況

破損箇所
	(1)前/バンパー (2)後/バンパー (3)右/ヘッドライト (4)左/ヘッドライト (5)ボンネット (6)ルーフ (7)右/前/フェンダー (8)左/前/フェンダー (9)右/前/ドアー (10)右/後/ドアー (11)左/前/ドアー (12)左/後/ドアー	(13)右/後/フェンダー (14)左/後/フェンダー (15)トランク (16)右/テールランプ (17)左/テールランプ (18)右/サイドステップ (19)左/サイドステップ (20)フロントガラス (21)リヤガラス (22)右/前/ドアウィンドガラス (23)右/後/ドアウィンドガラス (24)左/前/ドアウィンドガラス (25)左/後/ドアウィンドガラス
	その他

◆破損箇所のサイズ
（縦×横×深さ）

縦cm×横cm×深さcm

◆塗装の種類

２コート（ソリッド）
メタリック
パール

◆全塗装

不必要
希望（同色）
希望（他の色）

◆全塗装で他の色を希望の方

元の色
希望の色

◆塗装希望箇所（※塗装のみ・鈑金なしの場合）	前/バンパー後/バンパーボンネットルーフ右/前/フェンダー左/前/フェンダー右/バックミラー左/バックミラー右/前/ドアー右/後/ドアー左/前/ドアー左/後/ドアー	右/後/フェンダー左/後/フェンダートランクリヤゲートホイール1本（色替え）ホイール2本（色替え）ホイール3本（色替え）ホイール4本（色替え）ホイール1本（同色・補修）ホイール2本（同色・補修）ホイール3本（同色・補修）ホイール4本（同色・補修）
	その他

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　イエローハット　浦安店

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